Form cover
Pagina 1 van 6

Van Mossel Energy Invulformulier

Jouw gegevens:

Controleer jouw gegevens, zo zijn we zeker dat we over de juiste beschikken.

Voornaam:

Naam:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Merk:

Elektrische auto's laden niet allemaal even snel, dit verschilt per merk en model. Om je zo goed mogelijk te kunnen adviseren, horen we graag met welke wagen je rijdt.

Model:

Wanneer verwacht je dat jouw wagen geleverd wordt?

Laat ons weten wanneer je je elektrische wagen verwacht, zodat we hiermee rekening kunnen houden in onze planning. We proberen het laadstation zo kort mogelijk vóór levering van je wagen te plaatsen, al kan dit soms afwijken door planning of externe omstandigheden.
Hou er wel rekening mee dat de wachttijd voor installatie minstens één maand bedraagt.

Installatieadres:

Vul hier het adres in waar het laadstation geplaatst zal worden.

Straat + huisnummer:

Postcode:

Gemeente:

Land: